ERNÄHRUNGSKONZEPT

EDAK-Konzept

EDAK-Konzept

Quelle: Bild aus dem Film "Oh good, Lunch is coming!"

Ernährung Demenzkranker im Akut-Krankenhaus

Nicht geeignetes Essen

Die Situation dementer Menschen im Krankenhaus ist geprägt von Stress für den in seiner Alltagskompetenz eingeschränkten Patienten. Dies führt oft zu einer Verschlechterung des funktionellen und kognitiven Status sowie zu einem zunehmenden Verlust seiner Selbstständigkeit (Covinsky, 2003). Die Gründe für dieses Phänomen können bisher nur hypothetisch aufgestellt werden:

Demente Patienten verursachen meist erhebliche Störungen in den auf funktionale Abläufe ausgerichteten Krankenhausalltag. Menschen, welche sich durch prozessoptimierte Abläufe ihre Reaktionen auf aktuelle Emotionen nicht sanktionieren lassen, stören den Krankenhausbetrieb. Ihre "Verhaltensauffälligkeiten", welche in den meisten Fällen logische Reaktionen des dementen Menschen auf die von ihm erlebten Ereignisse darstellen, werden als Pathologie der Demenz betrachtet und nicht als menschliche Reaktion eines alten verwirrten Menschen, welcher durch Zuwendung begegnet werden müsste. Wenn dieser sich nach verbalen Anweisungen nicht anpasst, bekommt er die entsprechenden Medikamente, damit er passend gemacht wird. Dies endet meist mit Fixierung oder mittels Psychopharmaka, deren Dosierung sich oft nicht an den gerontopsychiatrischen Behandlungsstandards orientieren.
Demente Patienten stören den Behandlungspfad, sie stören die anderen nicht dementen Patienten und sie stören das Behandlungsteam, da sie aufgrund fehlender Compliance, als Patientengruppe nicht dafür prädestiniert sind die Verweildauer der Kliniken zu verkürzen außer man entlässt den Patienten ohne Einleitung angebrachter Diagnostik und Therapie.
A priori kann konstatiert werden, dass ein Krankenhausaufenthalt für demente Menschen nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzens für den Betroffenen erfolgen sollte. So gibt es bisher kaum Konzepte (vgl. Klostermann, 2004), wie ein dementer Patient als "Kunde" ernst genommen werden kann und ein Krankenhausaufenthalt für diesen nicht zu einem Martyrium wird durch:

Von mir eingerichtete Patientenküche auf Station

Die Folge ist meist die Transition in einen Zustand der vollkommenen Pflegeabhängigkeit. Ein zentrales Problem stellt ergo die Ernährung dieser Patientengruppe dar. Es ist empirisch belegt, dass eine appetitanregende Umgebung gewährleistet sein muss damit demente Menschen ausreichend essen (vgl. Lind, 2005). Es ist evident, dass demente Menschen durch eine ressourcenunterstützende Hilfestellung durch konstante Bezugspersonen mehr essen und trinken und gleichzeitig ihre Selbstständigkeit aber auch ihr Selbstwertgefühl erhalten bleiben (vgl. Schreier, 2004; vgl. Watson, 2006, vgl. Kitwood, 2000). Mangelernährung, bzw. Gewichtsverlust korreliert mit einer erhöhten Mortalität und sind für den Verlauf der Demenzerkrankung typisch. Somit benötigen diese Patienten eine sorgfältige Überwachung ihres Ernährungsstatus (vgl. Wirth, 2005, Amella, 2004). Erste Ergebnisse des europaweiten "Nutrition Day 2006" (www.nutritionday.org) zeigen, dass ein Patient, welcher nur 25 % oder weniger des angebotenen Essen gegessen hatte, eine dreifach erhöhte Sterblichkeit gegenüber den anderen Patienten aufwies (vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V., 2006, vgl. Kagansky, 2005). Zusammenfassend bedeutet dies, dass die Ernährungssituation eines dementen Patienten wesentlichen Einfluss auf seine Genesung und seine Lebensqualität hat, zu deren Verbesserung wir im Krankhaus professionell beitragen sollten.
Vorgehensweisen bei Ernährungsproblemen dementer Menschen im Krankenhaus sind auf einem Kontinuum von nihilistischer Ernährungstherapie bis hin zur PEG-Sonde bei einer Nahrungsaufnahme, welche nicht nach 10 Minuten selbstständig vollzogen ist, in vielen Varianten zu finden. Eine an die Bedürfnisse eines dementen Menschen und seiner Ernährungssituation angepasste Konzeption ist zumindest in der deutschen Literatur nicht zu eruieren. Langjährige Erfahrungen und systematische Auseinandersetzung mit der Thematik PEG-Sonde und Demenz auf unserer Station haben gezeigt (siehe: www.nahrungsverweigerung.de), dass ein dementer Mensch, der Nahrung ablehnt, nicht zwangsläufig sterben will oder eine PEG-Sonde benötigt. Es gibt zahlreiche andere Ursachen, welche ein ablehnendes Essverhalten erklären und durch adäquate medizinische und pflegerische Maßnahmen sich oft leicht kompensieren lassen (vgl. Kolb, 2005).

Aufbau des Behandlungspfads

Dem Konzept wurde im ersten Schritt die Zielstellung festgelegt, welche sich an dem Qualitätsniveau der BUKO-QS (www.buko-qs.de) orientiert und modifiziert wurde (siehe Abbildung 1). Es basiert auf 4 Einheiten: Screening, Assessment, Therapie und Entlassungsmanagement (siehe Abbildung 2).
Im Screeningverfahren wird zunächst sondiert, ob eine Mangelernährung vorliegt. Wichtigstes Instrument ist hierbei der MNA, welcher momentan nicht das ideale Screeninginstrument für demente Menschen darstellt, da manche Fragen nur mit Hilfe von Angehörigen und somit teilweise nicht beantwortet werden können, aber als "Short Form" in Kombination mit anderen Daten in seiner Aussagkraft eine hohe Validität und Reliabilität aufweist (vgl. Bauer, 2005, Ranhoff, 2005). Weitere Kriterien sind der Gewichtsverlauf, welcher bereits auf mögliche Ursachen schließen lässt (vgl. Guerin, 2005), Serumalbumin aber auch der subjektive Eindruck, z. B. rutschende Hosen oder Röcke. Die gewählten Instrumente entsprechen der momentanen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Diagnostik der Mangelernährung des älteren Menschen (vgl. Bauer, 2006), somit kann rekurrierend auf diese Daten mit hoher Zuverlässigkeit eine Mangelernährung diagnostiziert und das Assessment eingeleitet werden.
Im Assessmentverfahren soll die Ursache für die Mangelernährung eruiert und entsprechende Kompensationsstrategien generiert werden. Da es bisher noch kein wissenschaftlich fundiertes Instrument gibt, welches für demente Menschen entwickelt wurde (vgl. Schreier, 2005), basiert das Assessment zum einen auf Fachwissen, bereits vorhandener Assessmentverfahren und der Integration von verschiedenen spezialisierten Instrumenten. Die Blandford Scale (vgl. Blandford, 1998), zur Klassifizierung des ablehnenden Essverhaltens, die PAINAID (vgl. Warden, 2004) zur Einschätzung, ob der demente Patient unter Schmerzen leidet, sowie ein Zahncheck (vgl. McEntee, 1999). Ergänzt wird das Assessment durch eine Essbiografie, welche aufgrund der Kürze des Krankenhausaufenthaltes nicht so umfangreich erhoben werden kann wie im ambulanten oder stationären Pflegebereich, doch zumindest die Essgewohnheiten, Lieblingsspeisen und Getränke erfragt werden. Selbstverständlich erfolgen eine medizinische Aufnahme und eine Absprache mit dem Arzt über mögliche pathophysiologische Ursachen. Wichtigster Bestandteil, so hat die Erfahrung gezeigt, ist das Gespräch mit den Angehörigen und den Pflegenden in den betreuenden Institutionen. Viele Ursachen für die Ernährungsproblematik konnten bereits in diesen Gesprächen erfasst werden. Wobei sich die Entwicklung eines standardisierten Fragenkatalog empfehlen würde, da der Erfolg des Gesprächs bisher eng mit der Erfahrung der SP korreliert (vgl. Kagansky, 2005). Anknüpfend an den Pflegeprozess erfolgt nun eine Festlegung von Maßnahmen, mit dem Ziel die Nahrungsaufnahme und damit den Ernährungszustand zu verbessern. Die notwendig festgelegte Kalorienzufuhr wird mithilfe eines Diätprogramms errechnet und die Nahrungsmenge 2-tägig überprüft. Zusätzlich wird die Ess- und Trinkmenge auf einem Dokumentationsblatt von allen Pflegenden erfasst. Wenn ersichtlich wird, dass die bisher durchgeführten Maßnahmen die Ernährungssituation nicht ausreichend verbessern, werden diese verändert um somit einen dynamischen, autopoietischen Pflegeprozess zu gewährleisten. Wenn sich abzeichnet, dass das Ziel, die Ernährungssituation zu verbessern, bzw. zu erhalten, mit medizinischen und pflegerischen Interventionen nicht erreicht werden kann, wird überprüft ob eine Ernährung über eine PEG-Sonde medizinisch indiziert ist. Hierfür wurde ein eigener Prozessablauf gestaltet.

Zusammenfassung

Gemeinsames Essen

In der stationären Altenpflege gibt es bereits eine Vielzahl erfolgreicher Konzepte zur Verbesserung der Ernährungssituation. Eine Transformation in den Krankenhausbereich ist möglich, wenn der alte demente Mensch als "Kunde" mit seinen Bedürfnissen ernst genommen wird, dies haben auch die Ergebnisse im Lennox Hill Hospital in New York gezeigt (vgl. Monteleoni, 2004). Ebenso wichtig ist die Unterstützung des Managements, damit diese Konzepte erfolgreich sind und eine menschenwürdige Versorgung dementer Patienten möglich ist (vgl. Archibald, 2002, S. 67).
Einweisung in das Krankenhaus muss nicht bedeuten, Sedierung sowie Verlust von Autonomie und funktionellen Fähigkeiten. Es ist auch in diesem Bereich möglich Ernährungsprobleme zu kompensieren und durch eine strukturierte Vorgehensweise auch zu therapieren. In einem ersten Testlauf wurden Patienten nach diesem Konzept behandelt und es zeigt sich unter den verschiedensten Perspektiven als erfolgreich. Die Ergebnisqualität kann nicht immer nur in einem durchschnittlich höheren BMI oder Ernährungszustandes bei den Testpatienten gemessen werden, sondern auch in anderen Aspekten, z. B.:

Dieses Projekt zeigt auf, wie wichtig es ist in Zeiten der zunehmenden Professionalisierung und Spezialisierung der Pflege, dass sich diese in deren originären Bereichen, wie z. B. ADL Essen und Trinken, etabliert und durch Konzepte, welche nicht nur auf die Körperlichkeit des Menschen abzielen, sich im Gesundheitssystem integrieren. Visionäres Ziel dieses Projektes ist die Einführung einer neuen spezialisierten Pflegekraft für Ernährung von geriatrischen Patienten. Sie scheint die effektivste Antwort auf die Problematik der Mangelernährung im Alter zu sein. Als "Process Owner" in einer Matrixorganisation, steuert sie den Prozessablauf und ist für alle notwendigen Veränderungen und Anpassungen verantwortlich (vgl. Picot, 1997). Die im Krankenhaus üblichen Hierarchien bleiben bestehen, doch durch die Zuständigkeiten für spezielle Bereiche können in der Praxis am Patienten und somit auch finanziell bessere Ergebnisse bei gleichzeitig höherer Kundenzufriedenheit erzielt werden. Dieses Projekt könnte ebenso Grundlage werden für die Entwicklung von Diagnosen, welche im DRG-System die Mangelernährung auch bezüglich ihrer praktischen Relevanz entsprechend abbilden (vgl. Lenzen-Großimlinghaus, 2005).

Weitere Informationen in meinen Artikeln:

Kolb C. (2006) Ernährungstherapeutisches Projekt für Menschen mit Demenz im Krankenhaus. In. Pro Alter 4, S. 38-42
Kolb C. (2007) Ernährungstherapeutisches Projekt für demente Patienten in der Geriatrie. Geriatrie-Report, 1.Jahrg., 1, S.12-15

Literatur:

AK Patientenverfügungen am Klinikum der Universität München (2004) Empfehlungen zur Frage der Therapieziel-Änderung bei schwerstkranken Patienten und zum Umgang mit Patientenverfügungen - Kurzfassung.
| http://palliativmedizin.klinikum.uni-muenchen.de/docs/EmpfehlungenKurzfassung.pdf | (24.07.2006)

Amella JA (2004) Feeding and Hydration issues for older adults with dementia. Nurs Clin N Am 39, S. 607-623

Archibald C. (2002) People with Dementia in Acute Hospital Settings. Dementia Service Development Centre

Blandford G., et al (1998) Assessing abnormal feeding behavior in dementia: a taxonomy and initial findings. In: Vellas B., et al: Weight Loss & Eating Behavior in Alzheimer´s Patients, Springer, S. 47-64

Bartholomeyczik S., et al (2006) Orale Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung.
| http://www.buko-qs.de/pdf/QN_II_Stand_100306.pdf | (24.07.2006)

Bauer JM., et al (2005) Comparison of Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment und Nutrional Risk Screening (NRS 2002) for nutrional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriat; 38, S. 322-327

Bauer JM., et al (2006) Diagnostik der Mangelernährung des älteren Menschen. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131, S. 223-227

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2005) Bekanntmachung einer Änderung der Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) vom 25. August 2005
| http://www.aerzteblatt.de/v4/plus/down.asp?typ=PDF&id=1521 | (24.07.2006)

Covinsky KE., et al (2003) Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003 Apr; 51 (4), S.451-458

DBfK (2006) DBfK fordert mehr pflegerische Kompetenzen im deutschen Gesundheitssystem. Pressemitteilung vom 08.06.2006
| http://www.dbfk.de/top.php?subaction=showfull&id=1149783421&archive=&start_from=&ucat=11& | (24.07.2006)

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V.(2006) "nutritionDay 2006" - Erste Resultate für Deutschland. Pressemitteilung.
| http://www.dgem.de/material/pdfs/NutritionDay06_Ergebnisse.pdf | (24.07.2006)

Guérin O., et al (2005) Different modes of weight loss in Alzheimer disease: a prospective study of 395 patients. Am J Clin Nutr; 82, S. 435-441

Kagansky N., et al (2005) Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr. Oct; 82 (4): S.784-791

Kitwood T. (2000) Demenz, 2. unveränderte Auflage, Hans Huber-Verlag

Klostermann J. (2004) Zuwendung braucht Kompetenz und Zeit. Pflegezeitschrift 12/2004, S. 841-844

Kolb C. (2005) Sinnvolle Lebensverlängerung oder Störung des natürlichen Sterbeprozesses? ProAlter 3/05, S. 36-42

Lenzen-Großimlinghaus R.(2005) Ernährungstherapie im DRG-Zeitalter. Geriatrie Journal 2/05, S. 23-24

Lind S. (2005) Gemeinsam schmeckt es besser. Pflegezeitschrift 12/2005, S. 778-781

Mc Entee M., et al (1999) Clinical Oral Assessment Disorder in Elders Index. Gerodontology; 16(2), S. 85-96

Mezey M. et al (2003) Geriatric nursing protocols for best practice. 2 Auflage, Springer

Mitchell SL., et al (2006) Entscheidungshilfe bei Ernährungssonden (Deutsche Übersetzung)
| http://www.tropenklinik.de/Archiv/Info%20Entscheidungshilfe%20bei%20Ernaehrungssonden.pdf | (24.07.2006)

Monteleoni C., Clark E. (2004) Using rapid-cycle quality improvement methodology to reduce feeding tubes in patients with advanced dementia: before and after study. BMJ; 329, S. 491-494

Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland (2005) Positionspapier der Nationalen Pflegeassessmentgruppe Deutschland zur Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen. Abschlussbericht Projektgruppe P39, des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen, Juli 2003.
| http://wga.dmz.uni-wh.de/pflege/html/default/afrr-5khjzx.de.7/~file/Positionspapier.pdf | (24.07.2006)

Picot AH, et al (1997) Organisation - eine ökonomische Perspektive. Schäffer, S. 179ff

Ranhoff AH, et al (2005) Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness of MNA-SF. J Nutr Health Aging. Jul-Aug 9 (4), S 221-225

Rivière S., et al. (2001) A nutritional education program could prevent weight loss and slow cognitive decline in Alzheimer's disease. J Nutr Health Aging 5 (4), S. 295-299

Schreier M., Bartholomeyczik S. (2004) Mangelernährung bei alten und pflegebedürftigen Menschen. Schütersche

Schreier M. (2005), Mangelernährung bei alten Menschen. ProAlter 3/05, S. 33-35

Warden V., et al (2003) Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. Jan-Feb;4(1), S. 9-15

Watson R., Green S.M. (2006) Feeding and Dementia: a systematic literature review. In: Journal of Advanced Nursing. 54 (1), 2006, S. 86-93

Wirth R. (2005) Demenz und Malnutrition - Ursache - Folge - Wechselwirkung. In: Euro J Ger Vol. 7, No. 4, S. 316-317 (Abstract)

nach oben